Adhésion pour parents (individuelle ou familiale) – 25 $


 
Identification du Membre 1

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Profession

Adresse

Ville

MRC

Code postal

Téléphone

Téléphone (autre)

Courriel

 
Identification du Membre 2 (à remplir pour une adhésion familiale seulement)

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Profession

Courriel

 
Identification des enfants

Enfant 1

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOui Non 
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 

Enfant 2

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOui Non 
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 

Enfant 3

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOui Non 
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 
 
 Je préfère recevoir l'information par courriel. Je préfère recevoir l'information par courrier postal.
 

 

Copyright © 2017 Dysphasie-Estrie, All Rights Reserved. Powered by WordPress