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Individuelle (1 membre)Familiale (2 membres) Identification du Membre 1
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Téléphone (autre)
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Identification du Membre 2 (à remplir pour une adhésion familiale seulement)
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Date de naissance
Mon enfant est dysphasiqueOuiNon Autre diagnostic École et classe fréquentées
Mon enfant est dysphasiqueOuiNon Autre diagnostic École et classe fréquentées Je préfère recevoir l'information par courriel.Je préfère recevoir l'information par courrier postal.
