Adhésion pour parents (individuelle ou familiale) - 30 $


 
Identification du Membre 1

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Profession

Adresse

Ville

MRC

Code postal

Téléphone

Téléphone (autre)

Courriel

 
Identification du Membre 2 (à remplir pour une adhésion familiale seulement)

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Profession

Courriel

 
Identification des enfants

Enfant 1

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOuiNon
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 

Enfant 2

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOuiNon
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 

Enfant 3

Prénom

Nom

Date de naissance

Mon enfant est dysphasiqueOuiNon
 
Autre diagnostic

 
École et classe fréquentées

 
 
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